Künstliche Befruchtung –Krankenkasse muss Kosten ggf. auch für ältere Frauen übernehmen

Eine 44-jährige Frau aus Bremen wünschte sich mit Ihrem Mann ein Kind zu bekommen. Da der Mann an einer einer Kryptozoospermie leidet und auf natürlichem Wege keine Kinder zeugen konnte, entschließen sie sich eine künstliche Befruchtung durchführen zu lassen. 

Es folgten vier Behandlungszyklen einer In-vitro-Fertilisation mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion und anschließendem Embryotransfer. Dadurch entstanden Kosten in Höhe von rund 17.500 Euro. 

Die private Krankenversicherung des Mannes lehnte die Übernahme der Kosten ab. In der Begründung führte der Versicherer an, dass es sich nicht um eine „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 der Versicherungsbedingungen handelte. Zudem sei die Frau mit 44 Jahren in einem Alter, in dem Fehlgeburten häufig vorkommen würden.

Das Paar zog vor Gericht. Schließlich hatte der Bundesgerichtshof darüber zu entscheiden, ob es sich im vorliegenden Fall um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK gehandelt hat und ob ein Kostenerstattungsanspruch gegeben ist.

Die Richter folgen der Auffassung des Paares und stuften die vier Anläufe der künstlichen Befruchtung wegen der Probleme des Mannes als medizinisch notwendige Heilbehandlung ein. Ausschlaggebend für das Urteil in vorliegenden Fall war, dass ein vom Gericht hinzugezogener Sachverständiger zu dem Schluss kam, dass die Ehefrau alle Eigenschaften aufgewiesen hat, die es wahrscheinlich machten, dass sie dem kleinen Teil ihrer Altersgruppe angehöre, der erfolgreich mit einer IVF/ICSI zu behandeln gewesen sei. Die maßgeblichen klinischen Befunde und Laborwerte wiesen sie als „reproduktiv gesunde Frau“ aus. Die Wahrscheinlichkeit einer Geburt ist in diesem Fall nicht maßgeblich.

Fazit: Krankenkassen müssen auch bei älteren Frauen die Kosten für eine künstliche Befruchtung übernehmen, wenn eine bestimmte Wahrscheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft gegeben ist. Das ältere Frauen aus statistischer Sicht grundsätzlich ein höheres Risiko für eine Fehlgeburt haben, ist in diesem Kontext unerheblich (BGH, Urt. v. 4.12.2019 – IV ZR 323/18).

Hinweis: Ob und welche Behandlung eine Krankenversicherung zahlen muss, wird manchmal vor Gericht entschieden. In den allermeisten Fällen richtet sich der Umfang der Kostenerstattung aber nach der vereinbarten Versicherungsleistung. Sind Sie mit Ihrem Versicherungsumfang zufrieden?

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